Santé publique : un système dégradé et menacé

La crise Covid a en effet montré que les réorganisations successives du système français de soins avaient nettement entamé sa capacité à répondre à des crises sanitaires d'ampleur. De manière plus structurelle, le désinvestissement qui impacte notre système de soins depuis de nombreuses années commence à avoir des répercussions sur l'espérance de vie en bonne santé des Français.

Malgré le choc historique qu’a constitué la pandémie, rares sont les candidats faisant de la santé un enjeu majeur de leur campagne présidentielle.

Le progrès social permet la hausse de l’espérance de vie

Depuis 1945, l'espérance de vie à la naissance a progressé d’environ 20 ans pour les hommes et pour les femmes, passant respectivement de 60 et 65 ans à 80 et 85 ans en 2021. La mise en place d'une assurance maladie obligatoire portée par le Conseil National de la Résistance a permis un accès égalitaire aux soins et donc une amélioration de la prise en charge médicale des Français.

Un des progrès les plus spectaculaires, et qui explique une part importante de la hausse de l'espérance de vie, est la forte chute de la mortalité infantile. En effet, au XVIII^e siècle, la moitié des enfants mourait avant l’âge de 10 ans en France, ce qui pesait beaucoup sur l’espérance de vie moyenne de l’époque (environ 25 ans). Pour preuve, la seule vaccination des enfants contre la variole à partir de 1800 a permis de faire progresser la durée de vie moyenne de 10 ans.

Après-guerre, pour 1000 nouvelles naissances, c’était encore près de 80 enfants qui décédaient des suites post-accouchement. En 2011, année avec la plus faible mortalité infantile, ce chiffre était tombé à seulement 3,3 décès pour 1000 naissances.

Sans surprise, on peut lier les gains d'espérance de vie avec la hausse des dépenses de santé. Exprimées en pourcentage du PIB, les dépenses de santé qui sont passées de 2 % de la richesse produite en 1950 à 9 % en 2015, sont corrélées très exactement avec les gains d'espérance de vie enregistrés.

Les réformes du système de soins

A priori, pas besoin de réformer un système qui fonctionne. Le système français de santé a en effet permis d'améliorer significativement les conditions de vie des Français de la naissance à la fin de vie. Cependant, le soutien de l’État de plus en plus important à l’économie, face au ralentissement de la croissance, et le contexte de lutte européenne contre les déséquilibres budgétaires a conduit les pouvoirs publics à tenter de « rationaliser » le système de soins.

Les capacités hospitalières françaises sont en déclin depuis « le tournant de la rigueur » décidé par le gouvernement de François Mitterrand en 1983. Ce lien entre la lutte contre les déficits publics et les réformes du système de santé s’amplifiera par la suite.

Le premier « coup de boutoir » au système hospitalier français, en tout cas formalisé clairement, date en réalité des ordonnances de 1996, quatre ans après la signature du traité de Maastricht. Ce traité mettait en place des critères de « bonne gestion » des finances publiques tels qu’un déficit public inférieur à 3 % du PIB et une dette publique (dont celle des organismes de sécurité sociale) inférieure à 60 % du PIB. Le but avoué de ces ordonnances de 1996 était alors de réduire de 100 000 lits le parc hospitalier français, soit près de 20 % de la capacité de l’époque.

Cette diminution considérable des moyens d’hospitalisation s’est accompagnée d’une volonté de « rationalisation » des moyens en regroupant les établissements de petite taille au sein de pôles de santé plus importants. C’est le début d’un mouvement de désertification médicale de certains territoires, phénomène qui revient régulièrement dans le débat national.

D’autres réformes sont venues par la suite marchandiser le fonctionnement du système de santé, tel que la tarification à l’acte (T2A) adoptée en 2005, et visant à promouvoir les « courts séjours » à l’hôpital public.

Malgré la dureté des réformes du système de soins, la France n’est pas le pays qui a le plus diminué ses capacités hospitalières si on la confronte à ses partenaires au sein de l’OCDE :

Derrière la « rationalisation » des moyens, la dégradation de la santé des Français

Les réformes successives commencent à impacter négativement la santé des Français. Depuis le début des années 2000, on constate que l’espérance de vie en bonne santé stagne autour de 64 ans pour les femmes et 63 ans pour les hommes, alors que dans le même temps, l’espérance de vie totale a progressé de respectivement 2 et 3 ans.

Si ces chiffres, qui reposent en partie sur une auto-déclaration des personnes, sont à manier avec prudence, ils indiquent cependant un certain décrochage de la France par rapport à ses voisins européens, qui ont quant à eux vu une progression de cette espérance de vie en bonne santé.

Deux autres éléments arrivés plus récemment interrogent sur le caractère excessif des « rationalisations » de notre système de santé. En 2011, la France a enregistré son plus bas taux de mortalité infantile avec 3,3 morts pour 1000 nouvelles naissances selon l’INED.

Cependant, depuis cette date, le taux de mortalité infantile (dont on a vu qu’il était important pour expliquer la hausse globale de l’espérance de vie) a recommencé à augmenter pour atteindre 3,6 en 2019 (2020 et 2021 étant des données encore non consolidées).

Cette évolution préoccupante est sans doute à mettre en lien avec les nombreuses fermetures de maternités en France, qui ont laissé de nombreux territoires sans accès facile à ce système de soins. Entre 2000 et 2020, le nombre de maternités en France est en effet passé de 720 à moins de 480. Le corollaire est la fermeture de nombreux lits obstétriques, ramenés à seulement 15 000 lits contre 20 000 en 2000.

Un autre élément est le manque de personnel médical en France depuis le milieu des années 2000. En effet, alors que le nombre de médecins pour 100 000 habitants avait constamment progressé en France jusqu’en 2004, on a observé après cette date une stagnation autour d’un niveau de 330 médecins pour 100 000 habitants.

Le niveau record atteint en 2004, soit près de 333 médecins, n’a été à nouveau dépassé qu’en 2017. Cependant, entre ces deux dates, la proportion de la population âgée de plus de 65 ans (la plus grande consommatrice de soins par rapport aux populations plus jeunes) est passée de 16 % à près de 20 %.

Ce manque en personnel médical a sans doute aggravé le bilan sanitaire de la pandémie en plus des facteurs habituellement mis en avant (âge moyen de la population, climat, disponibilités des masques, densité des réseaux de transports…). Au niveau européen, la France est à peine dans la moyenne européenne en termes d’effectifs de son personnel soignant : la France comptant 14 médecins ou infirmiers pour 1000 habitants contre 13 pour la moyenne européenne et 17,5 en Allemagne.

La pandémie a malheureusement mis en lumière, de la manière la plus crue, les dérives des réformes du système de santé français. Le manque de personnel soignant, de lits de réanimation, de masques ainsi que la désorganisation des services d’urgence ont aggravé la sévérité de la pandémie. Il est plus que temps pour les pouvoirs publics de prendre conscience des limites de l’organisation actuelle.

Désormais, la recherche d’efficacité dans le parcours de soins ne peut plus se faire au détriment de l’humain et des moyens. Ceci d’autant plus que la population française va poursuivre son vieillissement dans les années à venir et que, sauf à baisser l’espérance de vie, les dépenses de santé vont être orientées à la hausse.

À rebours des pratiques du passé, la revalorisation des salaires et des carrières du personnel soignant est indispensable pour pouvoir attirer suffisamment de personnel qualifié vers ces métiers, nécessitant peut-être de réaliser des arbitrages avec d’autres dépenses moins utiles.

Photo d'ouverture : NeydtStock - @Shutterstock

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