« On demande aux soignants de faire toujours plus avec toujours moins »

Laurent Ottavi (Élucid) : Pouvez-vous rappeler les raisons qui vous avaient poussées à enregistrer la vidéo de 2017, vue par des millions de personnes ? Constatez-vous, depuis, une prise de conscience et des actes allant dans le bon sens de la part des dirigeants au sujet de l’hôpital ?

Sabrina Ali Benali : Je rentrais d’une garde de nuit aux Urgences particulièrement éprouvante quand j’ai vu la Une du journal sur lequel je lisais : « Grippe, l’état d’urgence à l’hôpital de Mme Tourraine ». C’était lunaire. Toute la nuit, nous avions dû faire face à de multiples difficultés pour prendre en charge nos patients. Comme trop souvent. J’avais appelé 11 hôpitaux pour trouver une place en soins intensifs à une patiente avec une insuffisance cardiaque, fait face à une réanimation en urgence avec des soignants vacataires qui ne connaissaient rien du patient… etc. C’est tous les jours qu’on vit l’état d’urgence à l’hôpital et la ministre qui faisait son plan de com’ au prétexte de l’afflux de patients porteurs de virus grippaux, c’était trop. J’ai pris ma caméra pour lui raconter ma garde. La vraie vie. Pas celle des plateaux télé et des cabinets dorés.

Avec 12 millions de vues et des centaines de milliers de commentaires racontant la même chose partout en France, le constat était largement partagé. Les mobilisations du collectif inter-urgences, CIH, syndicats, collectifs citoyens et le Covid n’ont rien changé au paradigme des politiques qui nous dirigent. Il ne s’agit pas de problème de prise de conscience. Les dirigeants ont fait les grandes écoles, savent lire les chiffres, les rapports et nous n’avons eu de cesse de les alerter. Ils savent.

Ce n’est pas un problème de connaissances, mais d’intérêts. Les intérêts de ceux qui nous gouvernent ne sont pas les mêmes que les nôtres. Ils ne vivent pas dans le même monde que nous. Les annonces, les plans Ségur et autres balivernes sont des écrans de fumée intervenant après des drames ou après de grandes mobilisations pour tempérer la colère populaire et faire mine d’agir. Depuis 2017, c’est juste pire. L’état de l’hôpital continue de se détériorer, la santé des patients aussi et la privatisation croissante de nos services publics de santé avance à grands pas.

« Chaque pas est un pas de plus vers une inégalité d’accès aux soins et la destruction du système solidaire. »

Élucid : Par quoi passe cette privatisation et quels en sont les buts ?

Sabrina Ali Benali : Il faut bien comprendre que la Sécurité sociale (acquis du CNR) ne représente pas la même chose pour les citoyens que nous sommes et pour le grand patronat. Pour nous, c’est une caisse de solidarité remplie par nos cotisations qui nous permet de faire face aux aléas de la vie. Pour eux, c’est un marché potentiel qui ne rapporte pas. Des centaines de milliards d’euros qui ne produisent ni actions, ni profits, ni dividendes. Un cauchemar pour tout amoureux de la finance et du profit.

Il s’agit donc de s’accaparer doucement le système. Ceci a lieu avec un recul à petits pas de la Sécurité sociale pour une ouverture de plus en plus grande aux marchés des mutuelles et assurances privées. Chaque année on voit diminuer, ici et là, les remboursements pris en charge par la sécu pour laisser place au système assurantiel privé (sans système d’équité inhérent à la Sécurité sociale).

De nombreux ouvrages expliquent le savant plan à l’œuvre, de détricotage de la Sécurité sociale et du système de santé public en cours. Je pense notamment au Casse du siècle tout récemment. Tout doit pouvoir se vendre. La santé aussi. Privatisation rampante des services publics via le rachat de centres de santé, les télécabines de consultations, la sous-traitance généralisée, les partenariats publics-privés (PPP), les conciergeries privées au sein de l’hôpital, etc. … Chaque pas est un pas de plus vers une inégalité d’accès aux soins et la destruction du système solidaire.

Quand bien même le rapport de la Cour des comptes pointe le surcoût inutile pour la population, engendré par les mutuelles ou le coût engendré par les PPP bien plus élevés que les investissements publics. De cela, on ne parle jamais, tandis que le « trou de la sécu », on nous le rabâche sans cesse.

« Décéder faute de prise en charge efficiente aux urgences n’est plus un événement extraordinaire. »

La privatisation se nourrit des difficultés de l’hôpital public. Le cœur de ses problèmes est-il le fait de demander toujours plus aux soignants, sachant que les besoins médicaux croissent, tout en donnant de moins en moins de personnels et de moyens ?

C’est effectivement un bon résumé. Néanmoins, le phénomène gravissime que l’on observe aujourd’hui est la banalisation de la violence hospitalière. Qu’une personne âgée passe plusieurs heures, voire plusieurs jours, sans place dans un service adéquat, sur un brancard, dans un couloir des urgences est maintenant vécu comme normal. Ces faits ont été mis en lumière notamment via le #noBedChallenge, les chiffres de surmortalité énoncés par la SFMU et les récents drames de patients morts aux Urgences que l’on pouvait lire dans la presse.

Décéder faute de prise en charge efficiente aux urgences n’est plus un événement extraordinaire. Le suicide d’un soignant non plus. Les gens s’inquiètent, alertent, manifestent … Le pouvoir s’en moque, voire minimalise la gravité des faits comme l’a récemment fait Mr Valletoux, ministre de la Santé, au sujet du décès d’un patient aux Urgences.

À quoi s’assimile aujourd’hui l’hôpital, du fait des évolutions que vous avez commencé à décrire ? 

L’hôpital est devenu une entreprise dans laquelle on veut nous imposer une idéologie, celle des logiques libérales avec leur avatar managérial venu des États-Unis, le lean management. Toutes les réformes ont pu découler de la réforme Juppé de 1996, qui prévoyait un contrôle du Parlement sur les comptes de la Sécurité sociale avec une maîtrise comptable des dépenses. De réforme en réforme, ils tentent de faire de l’hôpital un lieu mécanique, entrepreneurial, dans lequel le but n’est pas de soigner, mais de « produire du soin », d’être « attractif », « performant ».

Avec la création de l’ONDAM (objectif national des dépenses de l’Assurance maladie), on ne décide plus du financement en fonction des besoins de la population, mais on donne un objectif de budget à ne pas dépasser. Depuis sa création, les ONDAM votés ou imposés via 49.3 par les gouvernements ont toujours été inférieurs aux besoins de santé annuels pour la population. Penser en ces termes change de fait les logiques de fonctionnement. On vous force à penser « acte, produit, flexibilité ». Réforme après réforme, vont ainsi s’imposer les regroupements, les lois HPST, la T2A et d’autres réorganisations du même acabit.

« Le problème est qu’on a appliqué la T2A à tout, et que la France est le pays qui est allé le plus loin dans ce mode de financement. »

Pouvez-vous rappeler ce qu’est la T2A et ses nuisances ?

La T2A n’est pas un outil démoniaque en soi. Il est utile pour financer un service de chirurgie orthopédique, par exemple de savoir combien de prothèses de hanche sont posées chaque année, afin de procurer ensuite le financement nécessaire aux achats. Le problème est qu’on a appliqué la T2A à tout, et que la France est le pays qui est allé le plus loin dans ce mode de financement. Les politiques de santé ne sont plus prises que sous l’angle de la rentabilité et du coût, entraînant un changement de paradigme jusque dans les consciences.

La T2A implique le codage des actes. Si un jeune homme vient pour une entorse, lui donner un paracétamol constitue un acte, lui mettre de la glace un autre acte, etc. L’ensemble représente un coût, auquel s’ajoute le coût de la journée d’hospitalisation. Ces calculs vont de pair avec la création d’algorithmes et de modes de calculs : GHM (groupes homogènes de malades), GHS (groupes homogènes de séjour) ; DMS (durée moyenne de séjour), etc. Sont établis des profils de patients, de pathologies et de séjours hospitaliers. Ainsi, il faut faire rentrer les patients dans ces cases de séjours types pour être de bons élèves et conserver le financement de votre service.

On comprend les effets délétères de ce type de financement. Chaque service, en fonction de ce qu’il va coder, reçoit son budget, ce qui pousse donc à coder toujours plus pour avoir des financements. Les personnes précaires, âgées, les SDF qui vont probablement rester longtemps ne sont donc « pas intéressants » pour le service, car on va faire peu d’actes et les garder trop longtemps. Il faut « faire sortir les malades » le plus vite possible.

Les cliniques, elles, mises en concurrence avec les hôpitaux, « recrutent » des patients rentables. Chirurgies programmées, pas de patients précaires, pas de mission de soin 24h /24, chirurgie ambulatoire avec économie de masse salariale de nuit. C’est vers ce type de structures que les dirigeants veulent aller, quand bien même une partie de la population n’y aura pas accès.

Dans quelles injonctions contradictoires les soignants sont-ils pris en raison de ce que vous venez d’expliquer ?

Avoir fait des études pour soigner et nous imposer des procédés qui enlèvent au soin sa part d’humanité vous rend de fait maltraitant. Il ne s’agit pas d’organes, mais d’humains qui ne rentrent pas dans des cases. Dès qu’un patient arrive dans le service, on demande aux internes de prévoir sa date de sortie ! Le service, s’il ne code pas assez et ne fait pas assez d’actes, de rotation, perd du financement et potentiellement des soignants, car on lui dira que pour tant d’actes et tant de patients/semaine il n’y a pas besoin de 3 infirmières, mais 2 suffisent. On calcule que pour tant de patients, ça fait tant de toilettes le matin donc on calcule le nombre d’aides-soignantes nécessaires.

Dans ce mode de calcul, il n’y a pas de place pour la dame qui sera trouvée en sanglots dans sa chambre et avec qui on prendra le temps de s’assoir, pas de place pour celui qui a besoin d’aide pour manger à cause de ses fausses routes, etc. Entre la fermeture de lits (car un lit vide coûte trop cher) et la pression des rotations, on est toujours à flux tendu. On va parfois décider de faire sortir la personne âgée rapidement, même si elle est seule à domicile. Sur le papier, les aides sont là pour la sortie. Les ordonnances d’aide à domicile, à la toilette, livraison de repas, etc., mais dans la réalité, quand l’ambulance ramène la dame chez elle, rien n’est encore mis en place et sauf entourage qui s’en occupe, que nenni.

Combien de fois, en urgence à domicile, je retrouve des sorties d’hospitalisation le jour même et l’on est rappelés par une voisine, le concierge ou autre, car la dame est tombée et que rien n’est encore en place pour assurer sa sécurité à domicile. Et ça repart aux Urgences ! Voilà le système dans toute sa splendeur. On a même vu des services d’hôpitaux préférer embaucher un optimisateur de codage à la place d’un soignant pour ne pas perdre de budget.

Quand il vous manque du personnel et que vous faites le choix, en Réa, d’embaucher un optimisateur de codage plutôt qu’un réanimateur, c’est qu’on est au bout d’un système.

« Les soignants sont traités comme des automates, le patient comme un consommateur et la santé comme une marchandise. »

Une partie des soignants préfère donc aller travailler en cliniques. Quels sont les effets de ces conditions de travail pour tous ceux qui restent ?

Ils veulent nous transformer en robots du soin et en « prestataires de services ». C’est une grande violence que d’avoir la sensation de faire l’inverse de ce pour quoi on a choisi un métier. Entre la contraction de la masse salariale, les départs en retraite non remplacés, le recours permanent aux intérimaires, les départs ensuite de ceux que le système a épuisés, les arrêts maladie non remplacés, l’épuisement est patent chez beaucoup de ceux qui restent. C’est un cercle vicieux. Pour les internes, la charge de travail peut dépasser les 70 heures par semaine. La majeure partie d’entre eux font un travail de médecins sans pouvoir être supervisés. Le glissement de taches est aussi monnaie courante. L’interne fait le travail d’un senior, l’infirmière celui d’un interne, l’aide-soignante celui de l’infirmière, etc.

Ensuite, il y a la question de la reconnaissance du métier. Comparés aux paramédicaux, les médecins sont moins sujets à l’interchangeabilité à laquelle les soignants en général sont contraints. Un cardiologue ne peut pas s’improviser gynécologue. Les paramédicaux sont par contre, souvent considérés comme des pions interchangeables. On va demander à tel infirmier d’aller ce jour en gériatrie, demain en rhumato pour boucher les trous de planning. C’est méconnaître la spécificité du travail dans un service, mépriser leur savoir-faire et entraîner aussi une perte de savoir.

J’ai probablement fait partie des dernières générations d’étudiants à avoir connu des infirmières qui, avec 30 ou 40 ans de service derrière elles, avaient plus de connaissances que les jeunes médecins entrants. Les soignants sont traités comme des automates, le patient comme un consommateur et la santé comme une marchandise. Ces mécanismes de pensées commencent à être adoptés par certains soignants et patients.

Chacun sauve sa peau. Des médecins vont faire monter les enchères pour une vacation dans un service en manque de personnel. Certains patients vont appeler un service de médecine en demandant à « ce que ça aille vite », à avoir tel examen, « car ils payent ». Et l’ubérisation du soin en cours avance à grands pas. Télécabines dans les gares ; contrats d’assurance pour avoir un médecin 24/24 au bout du téléphone pour tel prix, etc. Faire devenir le soin un marché comme un autre. Toutes ces mécaniques à l’œuvre expliquent le retentissement sur la qualité de soin et sur la détérioration de la santé des soignants : troubles anxieux, dépression, burn-out, suicides…

« L’hôpital tient encore grâce au dévouement des soignants, mais comme tout le reste, il nécessite une action globale et cohérente pour survivre. »

Pour changer les choses, n’est-il pas nécessaire de réfléchir à une échelle globale, et pas seulement de traiter l’hôpital comme un « dossier » à part ?

L’hôpital, et encore plus les urgences, est le point de cristallisation de tous les maux de la société. On ne peut pas penser la santé de façon isolée. Dire « je soutiens les soignants » et en même temps voter pour des gens qui nous imposent ces politiques mortifères, c’est ne pas soutenir les soignants ! Les politiques d’austérité retombent en cascade sur l’hôpital. Les difficultés tiennent aussi aux changements sociaux (chômage, précarité, malbouffe, stress, pollution, etc.). Quand un bassin de population se vide et que les ouvriers s’y retrouvent au chômage, cela a des conséquences.

Contrairement au monde méprisant de la Macronie, le chômeur n’est pas la caricature qu’ils veulent en faire. On connaît la morbi-mortalité liée au chômage, le risque accru de dépression, d’alcoolisme qui seront des surcoûts de santé publique. Dans ces villes, la poste, l’école, les commerces fermeront. Personne ne viendra s’y installer alors pour remplacer le médecin généraliste qui s’en va. Cela fera un désert médical de plus et un afflux supplémentaire vers l’hôpital. On estime que 70 à 80 % des problèmes de santé proviennent de causes sociales et/ou environnementales. Pourtant, la prévention est minimale, les travailleurs sans cesse précarisés, le temps de repos diminué, les aides sociales réduites, les engagements écologiques en termes de pollution et d’alimentation très en dessous du nécessaire, etc., etc.

Quant à la démographie, c’est idem. Les EHPAD lucratifs qui se font des milliards ont bien anticipé eux le vieillissement de la population et se font de l’argent de façon parfois honteuse sur le dos de la dépendance. Les politiques libérales, elles, n’ont rien anticipé pour accompagner les citoyens. Et c’est comme ça que nous retrouvons régulièrement aux urgences des personnes isolées restées 36 heures au sol dans leur appartement ou des gens morts à domicile depuis 3 semaines.

L’hôpital, pour le moment, tient encore grâce au dévouement des soignants, mais comme tout le reste, il nécessite une action globale et cohérente pour survivre. C’est à cet effet que je milite à la France Insoumise pour construire un programme cohérent au service des gens et non de l’argent.

Propos recueillis par Laurent Ottavi.

Photo d'ouverture : Une infirmière pousse un patient sur un lit au service des urgences de l'hôpital Emile Muller à Mulhouse, le 16 janvier 2023. (Photo SEBASTIEN BOZON / AFP)

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